Колоректальный рак - собирательное понятие для опухолей различных отделов толстой и прямой кишки. Современные возможности ранней диагностики дают основания считать, что на 95% данное заболевание можно предотвратить.
Колоректальный рак составляет примерно 10% всех впервые диагностированных онкологических заболеваний и занимает четвертое место по смертности от онкологических заболеваний в мире — каждый год от заболевания умирает примерно 900 тысяч пациентов.
В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, он находится на 3 место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи.
Прогноз выздоровления зависит от того, насколько рано выявлено заболевание. Если рак диагностирован на ранней стадии, то полное излечение достигается в 99% случаев, при 2 стадии, то в 95%. На 3 стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 70%, и высока частота рецидивов заболевания. При 4 стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, гистологического строения опухоли.
Отмечается высокий уровень летальности на первом году жизни после установления диагноза - 40-65%. Это связано с тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.
Стадии развития рака
Стадия 0: также называется карцинома in situ. Опухолевые клетки находятся только в слизистой оболочке или внутренней оболочке кишечника.
Стадия I: онкопроцесс пророс сквозь слизистую оболочку и проник в мышечный слой кишечника. Он не захватил близлежащие органы или лимфоузлы (T1 или T2, N0, M0).
Стадия IIA: новообразование проросло сквозь стенку толстой или прямой кишки, но не распространилось на прилегающие органы и лимфоузлы (T3, N0, M0).
Стадия IIB: онкопроцесс прошёл сквозь мышечные слои до висцеральной брюшины. Он не распространился на близлежащие лимфатические узлы или куда-либо еще (T4a, N0, M0).
Стадия IIC: образование проросло сквозь все слои кишечника, проникнув в соседние органы. Она не распространилась на лимфоузлы или куда-либо еще (T4b, N0, M0).
Стадия IIIA: рак пророс сквозь несколько слоев кишечника. Он перешёл на 1-3 лимфоузла или на опухолевые узлы в тканях кишечника. Не перешёл на другие органы (T1 или T2, N1 или N1c, M0 или T1, N2a, M0).
Стадия IIIB: рак пророс сквозь слои кишечника или в окружающие органы. Также в 1–3 лимфатических узла или в опухолевый узел кишечника. Он не захватывает соседние органы (T3 или T4a, N1 или N1c, M0; T2 или T3, N2a, M0; или T1 или T2, N2b, M0).
Стадия IIIC: онкология распространилась на 4 (или больше) лимфоузла, но не на отдаленные органы и системы (T4a, N2a, M0; T3 или T4a, N2b, M0; или T4b, N1 или N2, M0).
Стадия IVA: новообразование перешло на 1 отдаленный орган (любой T, любой N, M1a).
Стадия IVB: онкология захватила 2 и больше органов (любой T, любой N, M1b).
Стадия IVC: процесс перешёл на брюшину. Он также может захватывать другие участки или органы (любой T, любой N, M1c).
В Ханты-Мансийском автономном округе колоректальный рак занимает второе место по смертности, уступая первенство лишь раку легкого.
Факторы риска
Существует наследственный и не наследственный механизм развития колоректального рака. В подавляющем количестве 80-95% случаев рак имеет спорадическую (непредсказуемую, эпизодическую) причину, и только 5-20% пациентов имеют наследственную предрасположенность.
Синдромы наследственного колоректального рака делят на неполипозные (синдром Линча и семейный колоректальный рак) и полипозные. Это редкие заболевания, как правило находятся под пристальным наблюдением терапевтов и онкологов.
Среди не наследственных факторов одними из наиболее изученных являются воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Заболеваемость колоректальным раком начинает расти после 8-10 лет возникновения воспалительного заболевания кишечника и достигает 15-20% через 30 лет. Чем раньше развилось заболевание, тяжелее его течение и больше распространенность поражения - тем выше риски озлокачествления.
Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.
Остальные факторы, увеличивающие риск развития колоректального рака — это мужской пол, курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет 2 типа. Ожирение, например, в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, в большей степени у мужчин.
У человека со средним уровнем факторов риска вероятность развития рака кишечника составляет около 5%.
Патогенез
Мы обсудили распространенность и факторы риска развития, заболевания. А как же, собственно, развивается рак?
Множественные исследования заболевания продемонстрировали, что в большинстве случаев колоректальный рак развивается из полипов. Полипы — это доброкачественные новообразования толстой кишки. Данный процесс начинается с появления аномальных крипт в слизистой оболочке, которые трансформируются в полипы. Прогрессия опухоли в этом случае занимает 10-15 лет. В настоящее время считается, что клеткой предшественником большинства колоректальных опухолей является стволовая клетка.
Риск перерождения полипа толстой кишки в рак пропорционален его размерам: при полипе размером менее 1 см он составляет 1,1%, при размерах от 1 до 2 см - 7,7%, более 2 см - 42%.
Диагностика
Как можно предположить появление рака? Что должно насторожить?
У колоректального рака существует много «масок», однако основные симптомы заболеваний: ректальное кровотечение, изменения стула чередование поносов с запорами, абдоминальная боль и анемия. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Также должны насторожить беспричинная слабость, если её раньше не было, беспричинное снижение веса на 10%, появление одышки.
Появление симптомов указывает на то что этап раннего выявления уже пропущен. Именно поэтому огромное значение имеют скрининговые программы, направленные на раннее выявление колоректального рака. Скрининг начинается в 40 лет, со сдачи анализа кала на скрытую кровь.
В нашем округе действует двухэтапная программа скрининга колоректального рака:
1 этап - иммунохимический анализ кала на скрытую кровь;
2 этап - при выявлении в кале скрытой крови проведение колоноскопии.
Иммунохимический анализ кала на скрытую кровь требует предварительной подготовки. Она не сложна, но критически важна для исключения ложноположительного или ложноотрицательного результата исследования.
Пациенту, за неделю перед забором материала, необходимо придерживаться строгой диеты. Исключить из рациона все гемоглобиносодержащие и красные продукты: мясо, рыбу, яблоки, свеклу, томаты, шпинат, паприку, субпродукты. Отказаться от употребления красящих напитков и любых медикаментов.
Запрещен прием любых слабительных средств, в том числе народных методов, ректальных свечей. За неделю до сдачи анализа кала на скрытую кровь отказаться от любых медицинских манипуляций, в том числе клизм и колоноскопии. За день до забора материала прекратить чистку зубов при помощи зубной щетки, дабы исключить вероятность травмирования и возникновения кровотечения десен. Девушкам запрещено выполнять сбор кала в период менструации и три дня после нее.
При выявлении скрытой крови в кале пациент направляется на второй этап скрининга - колоноскопию. Для этого исследования также важно качество подготовки. Чем хуже подготовка - тем ниже вероятность обнаружения патологии. Подготовка к исследованию длится три дня.
За трое суток до исследования необходимо исключить из рациона: хлебобулочные изделия, овощи, фрукты, крупы, ягоды, зелень, грибы, орехи, все в чем есть клетчатка.
Также важно придерживаться схемы приема препарата, очищающего кишку. Эти схемы подробно расписаны в инструкциях. Нужно согласовывать схему приема со временем, когда будет проводится исследование. Наиболее эффективна подготовка, когда исследование проводится через 4 часа после последнего приема препарата.
Проведение колоноскопии до 40 лет показано пациентам, имеющим ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет; в срок на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» КРР в семье.
Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).
Если колоноскопия выявляет наличие полипов - пациент направляется на эндоскопическое лечение. Удаление полипов (создание «чистой толстой кишки») снижает количество случаев колоректального рака на 70-80%.
Задача эндоскопической службы не только выявление рака, но и его лечение на стадии 0, также называемой карцинома in situ. Это стадия, когда опухолевые клетки находятся только в слизистой оболочке. Эндоскопическая операция в этом случаев позволяет избавить пациента от рака с сохранением целостности кишки.
Михаил Рыжиков, заведующий эндоскопическим отделением
Нижневартовской окружной клинической больницы